授权委托书

委托人姓名：×××，性别：×，出生日期：×××，公民身份号码：×××，家庭住址：×××，联系电话：×××。

受委托人姓名：×××性别：×，出生日期：公民身份号码：×××，工作单位：×××，家庭住址：×××，联系电话：×××。

现委托×××在我与×××纠纷一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：(请参阅说明第一项填写)。

            委托人：（签名捺印）

                       ××××年××月××日

说明：

一、诉讼代理人的代理权限为：代为提起诉讼、承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或上诉。

二、本件由委托人签名捺印后递交人民法院。